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  • 促健康 转模式 重服务 办实事——黄石市中心医院改善医疗服务行动案例展示⑧神经内科
    时间:2022/8/4 作者:院宣 来源:黄石市中心医院 浏览次数:80
  •   脑卒中是一种急性脑血液循环障碍性疾病,严重威胁着中老年人身体健康。如果得不到规范的随访,患者病情延误可能导致复发率增加。

      黄石市中心医院创新服务模式——以健康管理师为主导的医护团队协作,共同参与患者随访工作,将随访追踪时间延长至12个月,推动患者出院后在健康管理师的随访指导下更好地进行自我管理,促进康复,从而降低复发率、致残率和死亡率。

      我们推出的《促健康 转模式 重服务 办实事——黄石市中心医院改善医疗服务行动案例展示》专题报道,第八期也是最后一期,来自神经内科的优秀案例《脑卒中健康管理模式下的出院随访干预》。

      一次居家随访

      感动患者家属

      周大爷今年82岁,因为脑出血,被家人送至黄石市中心医院抢救。入院时,左侧肢体软瘫,神志昏睡、不能言语、吞咽困难,而且血压高、心率快、呼吸快。

      经过专家团队争分夺秒的抢救,周大爷从“鬼门关”走了一遭,顺利清醒过来。生命体征平稳后,他出院了,但左侧肢体瘫痪。

      周大爷出院3个月时,该院随访团队就及时上门,对他进行了居家随访。随访团队除了脑卒中健康管理师,还包括神经内科主任、护士长、管床医生和康复师、营养师等。

      看着这么多医护专家登门来访,周大爷和家属自然是欣喜不已,因为出院回家后,很多康复方面的问题正愁没法得到很好的指导。

      随访团队仔细查询认为,周大爷生命体征平稳,血压控制良好,但四肢肌力差、生活无法自理,建议各种药物仍要按时服用,而且康复理疗要持续进行。

      针对周大爷便秘情况,随访团队耐心提供合理饮食指导。康复师还现场指导家属,日常生活中如何有针对性地对周大爷进行科学的康复护理,细致到床上良肢位摆放、左侧肢体关节被动活动、定时翻身拍背等具体问题。

      在周大爷和家属的连连感谢中,随访团队圆满完成了此次居家随访。

      出院随访干预

      预后精准指导

      脑卒中让人谈之色变,主要原因就包括患者康复成本高、复发率高。黄石市中心医院神经内科主任刘雅芳介绍,很多脑卒中患者出院后,因为不良的生活方式,而且受各种条件限制,对慢病的自我监测和管理不足,也很少定期到医院随访检查,导致病情延误,增加复发率,更谈不上预后效果了。

      “医院很多时候重点关注的是患者急性期的救治,而慢性病患者出院后的规范管理率是比较低的。”刘雅芳说,恰恰是脑卒中患者这部分群体,迫切需要得到医院专家团队专业、规范、精准的随访指导。

      黄石市中心医院坚持以人民健康为中心,整合医护资源,依托信息化功能,创新服务模式,为脑卒中患者提供完善的电话、来院和居家随访服务。

      组建充实随访团队,规范随访制度及流程,及时更新随访内容,完善患者健康档案,开展有效的健康宣教。开设卒中随访门诊,畅通来院随访渠道,预约患者定期随访。同时大力拓展居家随访,尤其是对高危患者提供居家随访服务。

      “随访方式现在更多了,除了传统的电话随访,还增加了面对面的来院随访、免费预约门诊随访、线上咨询、居家随访、微信问诊等。”该院有关负责人介绍,随访力度也在加大,过去患者出院后1个月的电话随访,现在增加至出院后3个月、6个月、12个月的追踪随访。

      数据显示,该院脑卒中患者出院后,通过脑卒中健康管理模式下的出院随访干预,得到了专业、精准的预后指导,一年内的复发率显著降低。

      专职健康管理师

      全程一对一照护

      “脑卒中健康管理模式下的出院随访干预,创新亮点在于以健康管理师为主导的团队协作,共同参与患者随访工作,让脑卒中患者得到全程照护。”黄石市中心医院有关负责人表示,健康管理师专岗专人,通过考核持证上岗。

      吴雨洁是该院神经内科一名年轻的护士,经过严格选拔参加了国家脑防委举办的中国脑心健康管理师培训,并顺利取得上岗资格。“我们脑心健康管理师的职责远不止于出院随访。”吴雨洁告诉记者,因为要做好患者的健康管理,需要贯穿院前、院中、院后全程。

      院前,积极开展义诊及健康宣教,提高公众对脑卒中的识别能力,倡导健康生活方式。院中,对每位入院脑卒中患者进行健康管理,关注其既往史、卒中高危因素和不良生活习惯,建立健康档案,制定健康干预方案,督促落实科学照护。出院后,为患者提供线上咨询、预约复诊及挂号等服务,当然还有主要的出院随访工作。

      吴雨洁说,作为团队协作中的主线,脑心健康管理师主要是把医师、护士、康复师、药师、营养师、心理咨询师等专家凝聚在一起,对患者的病情进行分析讨论,并实施一系列措施,帮助患者后期恢复得更好,真正增进患者的健康福祉。

      随着脑卒中健康管理模式的日渐成熟,黄石中心医院加大支持力度,多名像吴雨洁这样优秀的护士走上了脑心健康管理师的岗位,为脑卒中患者提供专业的健康管理服务。目前,该院脑心健康管理师通过微信群等线上平台,与超过500多名脑卒中患者保持着密切联系。

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